Я, нижеподписавшийся(аяся) , зарегистрированный (-ая) по адресу: , проживающий (-ая) по адресу: ,
паспорт: серия номер выдан в соответствии с требованиями статьи 9
Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее — Закон о персональных данных), свободно,
своей волей и в своем интересе даю согласие обществу с ограниченной ответственностью ЯРДАН МЕД , 420104, Респ.
Татарстан, г. о. г. Казань, г. Казань, пр-д Яраткан, д. 5, пом. 1003 (далее – Оператор), на обработку моих персональных данных на изложенных ниже условиях.
Раздел 1. Согласие на обработку персональных данных в целях оказания медицинской помощи и исполнения договора
Настоящий раздел является отдельным согласием на обработку персональных данных.
1.1. Цель обработки персональных данных: заключение и исполнение договора об оказании медицинских услуг, установление
диагноза, обследование, лечение и оказание медицинской помощи, ведение медицинской документации, осуществление
расчетных и финансовых операций, связанных с исполнением договора, соблюдение требований законодательства
Российской Федерации.
1.2. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
- общие сведения: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; адрес места жительства; контактный телефон; адрес
электронной почты; реквизиты документа, удостоверяющего личность; страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС);
- сведения о состоянии здоровья: сведения о факте обращения за медицинской помощью, жалобах, анамнезе, диагнозе,
результатах осмотров, лабораторных, инструментальных и иных исследований, включая рентгенологические снимки и
изображения, назначенном лечении и его результатах, содержащиеся в медицинской документации субъекта персональных
данных.
Перечень персональных данных является закрытым. Обработка сведений, не указанных в пункте 1.2, допускается только
после получения отдельного согласия либо при наличии иных законных оснований, предусмотренных законодательством
Российской Федерации.
1.3. Перечень действий и способы обработки: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных,
совершаемые как с использованием средств автоматизации, так и без их использования, включая передачу по
информационно-телекоммуникационным сетям.
1.4. Срок действия согласия и порядок отзыва: согласие действует с даты подписания до достижения целей обработки, но не
позднее истечения установленных законодательством Российской Федерации сроков хранения медицинской и финансовой
документации, в том числе сроков, предусмотренных законодательством об архивном деле и номенклатурой дел Оператора;
если соответствующий срок хранения законодательством Российской Федерации не установлен, согласие действует в течение
пяти лет с даты окончания оказания медицинских услуг по договору. Согласие может быть отозвано в любое время путем
направления Оператору письменного заявления об отзыве согласия. После получения отзыва Оператор прекращает обработку
персональных данных и уничтожает их в сроки, предусмотренные законодательством Российской Федерации, за
исключением случаев, когда обработка может быть продолжена без согласия субъекта персональных данных на основании
федерального закона.
Я ознакомлен(а) с условиями настоящего согласия; права и обязанности в области обработки персональных данных, включая
право отозвать согласие, мне разъяснены. С условиями настоящего раздела согласен(на).
/________________/
(подпись) (дата)
Раздел 2. Отдельное согласие на передачу персональных данных третьим лицам
2.1. Я даю согласие на передачу Оператором моих персональных данных, фотографий, рентгеновских снимков и сведений,
составляющих врачебную тайну, третьим лицам исключительно в интересах моего обследования, лечения и оценки качества
диагностики, лечения и профилактики, в том числе на проведение врачебной комиссии, консилиума и направление
документации в экспертные учреждения для оценки качества оказанной медицинской помощи.
2.2. Передачу взятых у меня биологических материалов (крови, мочи и иных биологических жидкостей, тканей) для
проведения лабораторных исследований, а также моих персональных данных, включая сведения о состоянии здоровья и
результатах анализов, в сторонние лаборатории, привлекаемые Оператором для проведения лабораторных исследований, в
объеме, необходимом для проведения таких исследований, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться
лицом, профессионально занимающимся медицинской (лабораторной) деятельностью и обязанным сохранять врачебную
тайну, с соблюдением требований законодательства о персональных данных и на основании договора поручения обработки
персональных данных, заключенного Оператором с соответствующей лабораторией в соответствии с ч. 3 ст. 6 Федерального
закона № 152-ФЗ.
/________________/
(подпись) (дата)
Раздел 3. Отдельное добровольное согласие на получение рекламных сообщений об услугах и акциях
Настоящий раздел является отдельным добровольным согласием на получение рекламы. Подписание настоящего раздела не
является обязательным условием оказания медицинской помощи и медицинских услуг: отказ от его подписания не влечет
отказа Оператора в оказании медицинской помощи.
3.1. Я согласен(на) / не согласен(на) (нужное отметить) на получение от Оператора рекламных сообщений об услугах, акциях
и иных мероприятиях Оператора следующими способами: телефонные звонки, SMS-сообщения, сообщения в мессенджерах,
сообщения по электронной почте, почтовые отправления.
3.2. Согласие на получение рекламных сообщений действует с даты подписания настоящего раздела до момента поступления
Оператору требования о прекращении распространения рекламы. Оператор обязан немедленно прекратить распространение
рекламы в адрес лица, обратившегося с таким требованием.
/________________/
(подпись) (дата)
